https://www.facebook.com/hanhchinhnhansuonline/posts/2216847628572560
NHỮNG ĐIỀU CÓ THỂ BẠN CHƯA BIẾT KHI THAM GIA BHYT 05 NĂM LIÊN TỤC TRỞ LÊN
Thời gian vừa qua, vấn đề thẻ BHYT có in dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục…” được rất nhiều người quan tâm bởi nó ảnh hưởng trực tiếp tới quyền lợi khi khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, nhiều người vẫn chưa hiểu rõ ý nghĩa của dòng chữ trên và các chính sách liên quan là như thế nào.
Vì vậy, Lao Động – Việc Làm xin được giải đáp tất cả các thắc mắc về đến vấn đề nêu trên như sau:
1. Như thế nào là tham gia BHYT liên tục?
Căn cứ Điểm d, Khoản 1, Điều 5 và Khoản 2, Điều 21 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC thì:
- Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng;
- Quy định nêu trên được thực hiện từ ngày 01/01/2015.
Như vậy, những trường hợp bị gián đoạn thời gian tham gia BHYT từ 3 tháng trở xuống vấn được cộng dồn để tính là tham gia bảo hiểm liên tục nhằm xác định thời điểm tham gia đủ 5 năm liên tục.
2. Về việc in dòng chữ “Thời điểm đủ 5 năm …” trên thẻ BHYT
Về mặt nguyên tắc, các đối tượng tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên thì trên thẻ BHYT sẽ có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ ngày…”. (Căn cứ Công văn 4656/BHXH-CNTT năm 2016 rà soát công tác cấp thẻ bảo hiểm y tế năm 2017).
Tuy nhiên, vì hệ thống cơ sở dữ liệu của cơ quan Bảo hiểm đang trong quá trình hoàn thiện nên để bảo đảm quyền lợi, người dân nên chủ động đến cơ quan BHXH để làm thủ tục đổi thẻ BHYT.
Thủ tục bao gồm:
- Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT theo mẫu TK1-TS ban hành kèm theo Quyết định 959/QĐ-BHXH ngày 9/9/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.
- Thẻ BHYT đang còn thời hạn sử dụng.
Trong thời hạn 5 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH sẽ có trách nhiệm rà soát, xác định thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và in thẻ BHYT mới (nếu có).
3. Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên
Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT và Nghị định 105/2014/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế thì từ ngày 01/01/2015, người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến sẽ được hưởng 100% chi phí KCB BHYT.
Như vậy có thể hiểu, để được chi trả 100% viện phí thì người tham gia BHYT phải đáp ứng đủ 2 điều kiện sau đây thì được cơ quan BHXH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” để đi KCB cho các lần KCB tiếp theo trong năm:
Thứ nhất: Có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB;
Thứ hai: Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.
Trong đó:
- Số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh (hay còn gọi là Chi phí cùng chi trả) được hiểu là số tiền người bệnh phải cùng trả với quỹ BHYT.
Ví dụ: Thẻ BHYT của anh A có phạm vi thanh toán bảo hiểm là 80%. Như vậy, khi anh A đi khám chữa bệnh thì trong tổng số chi phí thuộc trường hợp được BHYT thanh toán thì quỹ BHYT thanh toán 80% còn anh A phải thanh toán 20% còn lại. 20% này gọi là Số tiền cùng chi trả (Chi phí cùng chi trả).
- Số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm: Cộng dồn số tiền cùng chi trả trong năm
- Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm: BHXH sẽ cấp cho người tham gia BHYT có đủ điều kiện Giấy này để trong năm đó đi khám không cần phải thanh toán các khoản cùng chi trả.
4. Thủ tục thanh toán số tiền chi phí cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở
(i) Trường hợp đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”:
Trong năm tài chính được ghi trên Giấy chứng nhận người bệnh không phải thanh toán bất cứ phần chi phí nào thuộc diện “chi phí cùng chi trả” khi trình giấy này cho cơ sở khám, chữa bệnh.
(ii)Trường hợp người bệnh chưa được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”:
- Nếu cơ sở khám, chữa bệnh đã xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám, chữa bệnh BHYT trong năm có số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (mức lương cơ sở hiện nay là 1.210.000 đồng/tháng, từ ngày 01/7/2017 là 1.300.000 đồng/tháng) thì:
+ Không thu thêm chi phí cùng chi trả;
+ Cung cấp hóa đơn thu mức cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở cho người bệnh để BHXH có căn cứ cấp giấy không phải cùng chi trả trong năm tài chính cho người bệnh.
- Nếu cơ sở y tế không xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám, chữa bệnh BHYT trong năm tại thời điểm có mức chi phí lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (tính từ khi tham gia BHYT đủ 05 năm liên tiếp) thì :
+ Người bệnh tự thanh toán phần chi phí cùng chi trả; và
+ Mang các giấy tờ sau đến cơ quan BHXH để được thanh toán:
Thẻ BHYT và Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao); Hóa đơn viện phí (bản chính).
Căn cứ Công văn 5544/BYT-BH được ban hành vào ngày 19/7/2016.
5. Ví dụ cụ thể về thanh toán cho người tham gia BHYT 05 năm liên tục
BHXH Thành phố Hồ Chí Minh ngày 17/11/2016 đã đưa ra ví dụ cụ thể tại Thông báo 1810/TB-BHXH như sau:
Ví dụ 1:
- Ông A tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm từ ngày 31/12/2015 (Đây là thời điểm bắt đầu tính phần chênh lệch để thanh toán).
- Tổng chi phí cùng chi trả của ông A từ ngày 01/01/2016 đến ngày 01/8/2016 là 20.000.000 đồng (Lớn hơn 6 tháng lương cơ sở hiện tại là 7.260.000 đồng)
Như vậy, khi ông A mang hóa đơn đến cơ quan BHXH, ông A sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 20.000.000 đồng - 7.260.000 đồng = 12.740.000 đồng và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2016.
Ví dụ 2:
- Ông B tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm từ ngày 31/5/2016.
- Tổng chi phí cùng chi trả của ông B từ ngày 01/01/2016 đến 01/8/2016 là 20.000.000 đồng, trong đó: số tiền cùng chi trả từ ngày 01/01/2016 - 31/5/2016 là 5.000.000 đồng; từ ngày 01/6/2016 – 01/8/2016 là 15.000.000 đồng.
Như vậy, khi ông B mang hóa đơn đến cơ quan BHXH, ông B sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 15.000.000 đồng - 7.260.000 đồng = 7.740.000 đồng và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2016.
6. Khám trái tuyến không được hưởng quyền lợi “05 năm liên tục”
Như đã đề cập ở trên, trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến mặc dù đã tham gia đủ 05 năm liên tục và có chi phí cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở vẫn sẽ không được thanh toán 100% viện phí.
Thời gian vừa qua, vấn đề thẻ BHYT có in dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục…” được rất nhiều người quan tâm bởi nó ảnh hưởng trực tiếp tới quyền lợi khi khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, nhiều người vẫn chưa hiểu rõ ý nghĩa của dòng chữ trên và các chính sách liên quan là như thế nào.
Vì vậy, Lao Động – Việc Làm xin được giải đáp tất cả các thắc mắc về đến vấn đề nêu trên như sau:
1. Như thế nào là tham gia BHYT liên tục?
Căn cứ Điểm d, Khoản 1, Điều 5 và Khoản 2, Điều 21 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC thì:
- Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng;
- Quy định nêu trên được thực hiện từ ngày 01/01/2015.
Như vậy, những trường hợp bị gián đoạn thời gian tham gia BHYT từ 3 tháng trở xuống vấn được cộng dồn để tính là tham gia bảo hiểm liên tục nhằm xác định thời điểm tham gia đủ 5 năm liên tục.
2. Về việc in dòng chữ “Thời điểm đủ 5 năm …” trên thẻ BHYT
Về mặt nguyên tắc, các đối tượng tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên thì trên thẻ BHYT sẽ có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ ngày…”. (Căn cứ Công văn 4656/BHXH-CNTT năm 2016 rà soát công tác cấp thẻ bảo hiểm y tế năm 2017).
Tuy nhiên, vì hệ thống cơ sở dữ liệu của cơ quan Bảo hiểm đang trong quá trình hoàn thiện nên để bảo đảm quyền lợi, người dân nên chủ động đến cơ quan BHXH để làm thủ tục đổi thẻ BHYT.
Thủ tục bao gồm:
- Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT theo mẫu TK1-TS ban hành kèm theo Quyết định 959/QĐ-BHXH ngày 9/9/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.
- Thẻ BHYT đang còn thời hạn sử dụng.
Trong thời hạn 5 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH sẽ có trách nhiệm rà soát, xác định thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và in thẻ BHYT mới (nếu có).
3. Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên
Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT và Nghị định 105/2014/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế thì từ ngày 01/01/2015, người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến sẽ được hưởng 100% chi phí KCB BHYT.
Như vậy có thể hiểu, để được chi trả 100% viện phí thì người tham gia BHYT phải đáp ứng đủ 2 điều kiện sau đây thì được cơ quan BHXH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” để đi KCB cho các lần KCB tiếp theo trong năm:
Thứ nhất: Có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB;
Thứ hai: Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.
Trong đó:
- Số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh (hay còn gọi là Chi phí cùng chi trả) được hiểu là số tiền người bệnh phải cùng trả với quỹ BHYT.
Ví dụ: Thẻ BHYT của anh A có phạm vi thanh toán bảo hiểm là 80%. Như vậy, khi anh A đi khám chữa bệnh thì trong tổng số chi phí thuộc trường hợp được BHYT thanh toán thì quỹ BHYT thanh toán 80% còn anh A phải thanh toán 20% còn lại. 20% này gọi là Số tiền cùng chi trả (Chi phí cùng chi trả).
- Số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm: Cộng dồn số tiền cùng chi trả trong năm
- Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm: BHXH sẽ cấp cho người tham gia BHYT có đủ điều kiện Giấy này để trong năm đó đi khám không cần phải thanh toán các khoản cùng chi trả.
4. Thủ tục thanh toán số tiền chi phí cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở
(i) Trường hợp đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”:
Trong năm tài chính được ghi trên Giấy chứng nhận người bệnh không phải thanh toán bất cứ phần chi phí nào thuộc diện “chi phí cùng chi trả” khi trình giấy này cho cơ sở khám, chữa bệnh.
(ii)Trường hợp người bệnh chưa được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”:
- Nếu cơ sở khám, chữa bệnh đã xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám, chữa bệnh BHYT trong năm có số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (mức lương cơ sở hiện nay là 1.210.000 đồng/tháng, từ ngày 01/7/2017 là 1.300.000 đồng/tháng) thì:
+ Không thu thêm chi phí cùng chi trả;
+ Cung cấp hóa đơn thu mức cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở cho người bệnh để BHXH có căn cứ cấp giấy không phải cùng chi trả trong năm tài chính cho người bệnh.
- Nếu cơ sở y tế không xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám, chữa bệnh BHYT trong năm tại thời điểm có mức chi phí lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (tính từ khi tham gia BHYT đủ 05 năm liên tiếp) thì :
+ Người bệnh tự thanh toán phần chi phí cùng chi trả; và
+ Mang các giấy tờ sau đến cơ quan BHXH để được thanh toán:
Thẻ BHYT và Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao); Hóa đơn viện phí (bản chính).
Căn cứ Công văn 5544/BYT-BH được ban hành vào ngày 19/7/2016.
5. Ví dụ cụ thể về thanh toán cho người tham gia BHYT 05 năm liên tục
BHXH Thành phố Hồ Chí Minh ngày 17/11/2016 đã đưa ra ví dụ cụ thể tại Thông báo 1810/TB-BHXH như sau:
Ví dụ 1:
- Ông A tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm từ ngày 31/12/2015 (Đây là thời điểm bắt đầu tính phần chênh lệch để thanh toán).
- Tổng chi phí cùng chi trả của ông A từ ngày 01/01/2016 đến ngày 01/8/2016 là 20.000.000 đồng (Lớn hơn 6 tháng lương cơ sở hiện tại là 7.260.000 đồng)
Như vậy, khi ông A mang hóa đơn đến cơ quan BHXH, ông A sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 20.000.000 đồng - 7.260.000 đồng = 12.740.000 đồng và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2016.
Ví dụ 2:
- Ông B tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm từ ngày 31/5/2016.
- Tổng chi phí cùng chi trả của ông B từ ngày 01/01/2016 đến 01/8/2016 là 20.000.000 đồng, trong đó: số tiền cùng chi trả từ ngày 01/01/2016 - 31/5/2016 là 5.000.000 đồng; từ ngày 01/6/2016 – 01/8/2016 là 15.000.000 đồng.
Như vậy, khi ông B mang hóa đơn đến cơ quan BHXH, ông B sẽ được thanh toán lại số tiền cùng chi trả là 15.000.000 đồng - 7.260.000 đồng = 7.740.000 đồng và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 01/8/2016.
6. Khám trái tuyến không được hưởng quyền lợi “05 năm liên tục”
Như đã đề cập ở trên, trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến mặc dù đã tham gia đủ 05 năm liên tục và có chi phí cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở vẫn sẽ không được thanh toán 100% viện phí.
No comments:
Post a Comment